Anmeldung zur Teilnahme am Coaching

Willkommen bei der Anmeldung zu unseren Gesundheitsprogrammen!

Über dieses Formular können Sie sich für eines unserer Gesundheitsprogramme registrieren. Sofern wir mit Ihrer Krankenversicherung eine Abrechnungsvereinbarung haben, können Sie bei Ihrer Krankenversicherung einen Aktivierungscode anfordern. In diesem Fall übernimmt Ihre Krankenversicherung die Kosten Ihrer Programmteilnahme vollständig. Wir kümmern uns um die Abrechnung. Für die Registrierung nutzen Sie bitte das Anmeldeformular unten.

Besteht keine Abrechnungsvereinbarung, haben Sie die Möglichkeit als Selbstzahler:in an unseren Gesundheitsprogrammen teilzunehmen.

Haben Sie Fragen oder benötigen Hilfe beim Ausfüllen des Formulars?

Rufen Sie uns an unter 0711 252 490 00 oder senden Sie eine E-Mail an info@widecare.de

Persönliche Daten

Diese benötigen wir, um Sie bei Ihrer Krankenversicherung zu registrieren.

Adresse

Bitte geben Sie Ihre Post-Anschrift an und keine Postfach-Adresse. Diese Adresse muss mit der Adresse übereinstimmen, mit der Sie bei Ihrer Krankenversicherung registriert sind.

Kontaktdaten

Wir erbringen unsere Leistungen ausschließlich per (Video-)Telefonie und benötigen für die Kommunikation zudem Ihre E-Mail-Adresse.

Versicherungsdaten

Diese Daten finden Sie unten auf Ihrer Krankenversichertenkarte.

Programmauswahl

Bitte wählen Sie das Gesundheitsprogramm aus, an dem Sie teilnehmen möchten.

Zugangsberechtigung

Bitte geben Sie den Aktivierungscode ein, den Sie von Ihrer Krankenversicherung erhalten haben.
* Ich habe die Einwilligungen zur Datenverarbeitung und Datennutzung sowie zur Direktabrechnung gelesen und akzeptiert. Die Datenschutzhinweise habe ich zur Kenntnis genommen.
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